מימוש זכויות רפואיות לעתים הופך לאתגר ממש, בייחוד כאשר מדובר בזכות שנובעים ממנה תגמולים כספיים שאותם גורם מפצה מסוים נדרש לשלם. מהן אותן זכויות השמורות לכם בחוק? ממי ניתן לדרוש בהן ובאילו מצבים? ומה עושים כאשר נתקלים בבעיה בנוגע למימוש הזכויות הקיימות? מאמר זה מהווה מדריך פרקטי בנושא.
מהן זכויות רפואיות?
מדובר בעולם רחב של פעולות, מנגנונים ואמצעי סיוע, שנועדו לשמירה על שלמות ובריאות הגוף והנפש. מימוש זכויות רפואיות מתרחש מול גורמים רפואיים בכל תחום, הן ברמת קבלת טיפולים רפואיים שונים והן ברמת תהליכים ופעולות המותאמים למצבים כמו תאונה, פציעה, מחלה או ליקוי רפואי.
הזכויות הרפואיות ניתנות הן מהגורמים הרפואיים השונים (בתי חולים, קופות חולים, מוסדות אשפוז, שיקום, טיפול וכיוצ"ב) והן מגורמים מוסדיים ופיננסים כמו הביטוח הלאומי, חברת הביטוח, קרן הפנסיה ועוד.
הגורמים האחראים למימוש זכויות רפואיות
כולנו מודעים לזכויות האישיות שלנו במפגש למשל עם קופת החולים. סל הבריאות הממלכתי מהווה את הזכות הבסיסית והמפורסמת ביותר, שקובעת את הזכאות לקבלת טיפול רפואי אצל רופא המשפחה ורופאים מומחים בתחומים שונים, את הטיפולים והתרופות הנכללים בסל הבריאות וגם את האפשרות להרחבת הסל (סל בריאות מורחב) לכדי רפואה משלימה, זכאות לניתוחים מסוימים בחינם ועוד.
בנוסף, כל אדם זכאי ליצור לעצמו גם ביטוח בריאות בהתאם לרצונו והשקפתו, שאותו ניתן לממש כאשר מתרחש אירוע המכוסה בפוליסה. אזרחי מדינת ישראל זכאים גם למימוש זכויות רפואיות מכוח דמי הביטוח הלאומי ותשלום מס הכנסה, המקנות תגמולים והטבות שונות בשורה של מקרים מזכים.
כמובן שבהקשר הזה, מימוש זכויות רפואיות מבוסס על כמה תנאי סף בהם התובעים מתבקשים לעמוד, אך בהתקיימותם תיתכן הכרה באירוע או במצב הרפואי המספקת קצבה או מענק כספי, ממנו נובעות זכויות נוספות בהתאם למקרה הספציפי.
מימוש זכויות רפואיות נכלל גם במישור המשפטי, כאשר אדם שלא קיבל את האפשרות לממש את זכויותיו מול כל אחד מהגורמים המתאימים, תובע אותן בבית המשפט ועשוי לקבל אותן יחד עם תשלום פיצויים משמעותי מאוד.
אופן המימוש של זכויות רפואיות ברמה המשפטית
כל מצב של אובדן כושר עבודה, מחלה פיזית או נפשית, תאונת דרכים ומצבים נוספים הפוגעים בכושר ההשתכרות, מצריכים מהתובעים עצמם להוכיח את הפגיעה ואת חומרתה. לעניין זה יצוין כי הגופים המפצים נוטים להקשות על דרכי ההוכחה בפועל, מחשש לניצול בדרכי הונאה.
מי שיצליח לבסס את ההוכחות המתאימות למצבו הרפואי, יקבל את התגמול המובטח מהגורם המפצה אליו פנה כחוק: פיצוי, קצבה, מענק כספי ואיתם גם ההטבות וההנחות השונות כמו פטור מס, הנחה בתשלומי הארנונה, קבלת תו חניה לנכה ועוד.
במקרים שבהם התרחשה רשלנות רפואית, קיימות זכויות רפואיות שמאפשרות לקבל פיצוי מהגורם שהתרשל, לרבות הרופא האחראי למחדל ולעתים קרובות המוסד הרפואי עצמו. פיצויים בגין נזקי גוף ניתנים גם מגורמים נוספים שעשויים להימצא אחראים לכשל או התרשלות וביניהם עירייה או רשות מקומית, מרכז מסחרי, מוסד ציבורי, חברת נסיעות או תעופה ועוד.
תהליך מורכב וממושך
כפי שקראתם, הדרך למימוש זכויות רפואיות אינה פשוטה וההכרה באותן זכויות לא תינתן באופן אוטומטי לכל דורש. הגופים המפצים מנהלים מידה מסוימת של חילופי מידע ביניהם, כך שהם גדושים בבירוקרטיה והמתנה, ניירת רבה ולעתים גם סייגים בנוגע לסכומי הפיצויים בפועל, כאשר קיימים מספר גורמים מפצים בעת ובעונה אחת (למשל אדם שקיבל דמי פגיעה וכעת מבקש לממש גם את ביטוח התאונות הפרטי שלו).
"שיא" ההכרה בזכויות הרפואיות במלואן מתרחש במעמד וועדה רפואית, אותה עוברים חלק גדול מאוד מהנפגעים. וועדה זו מתכנסת בכל הליכי התביעות מול הביטוח הלאומי ובחלק מהתביעות למס הכנסה, משרד האוצר ומשרד הבריאות המעניקים בתורם זכויות רפואיות במספר צר של מצבים מזכים.
הוועדה הרפואית היא שלב קריטי ומהותי מאוד בקבלת הזכויות, שכן החלטותיה עשויות להשפיע במידה ניכרת על עתידו הכלכלי, הבריאותי והאישי של האדם התובע. לכן לוועדות אלה על כל ההכנה הנדרשת אליהן מומלץ שלא לגשת בשום אופן ללא תהליך מסודר ומושכל.
תהליך זה יכלול בראש ובראשונה התייעצות משפטית עם עורך דין מימוש זכויות רפואיות שיבהיר כיצד לפעול על מנת לגבש את הנתונים וההוכחות הנדרשים לתביעת הקצבה הרלוונטית וינחה את התובעים בנוגע לעמידה בפני הוועדה על כל השלכותיה ואפשרויותיה.
בין היתר, ממליצים עורכי הדין על הגעה לוועדה עם מסמך חוות דעת ממומחה רפואי מתאים, שתחזק את התשתית העובדתית ותשכנע את הוועדה להכיר במקרה על הפיצויים הנובעים ממנו.
מלבד ההחלטה בנוגע לוועדה, מימוש הזכויות הרפואיות מכיל גם את זכות הערעור על ההחלטה בתוך 60 יום מקבלתה, את זכות הערעור לאחר מכן בשאלות משפטיות לבית הדין לעבודה וכן את האפשרות לתבוע בגין החמרת מצב, שעשויה להגדיל את הקצבה שנקבעה. זכות הערעור קיימת גם בהחלטות לעניין הפיצויים שנקבעו מחברת הביטוח או בעקבות פסק דין מבית משפט.
מומחים למימוש זכויות רפואיות
כאשר התהליך מלווה על ידי גורם מנוסה שמכיר לעומק את תהליכי התביעות ומתן הפיצויים למי שסובלים מנזקים בריאותיים מכל סיבה שהיא, ניתן לייעל את התהליך ולהביא למיצוי מוחלט של כל זכות הנובעת מהמצב.
קל להבין שאדם פצוע, חולה או בעל מצב פיזי או מנטלי מסוים, המתמודד לבדו עם מערכת משומנת שמכילה מחלקות רפואיות, משפטיות, שמאיות, חוקרות וכיוצ"ב, נמצא בנקודת פתיחה רחוקה שנות אור מזו של הגורם המפצה אותו. למעשה, הגורם היחידי שמסוגל לאזן את הפער בצורה המיטבית יהיה עורך דין מימוש זכויות רפואיות המלווה ומייצג את התובע ושמכיר לעומק את התהליכים, על החוק, הפסיקה וכל התקנות הנלוות אליהם.
עורך דין לנזקי גוף יטפל גם בשאלת הזכויות שנובעת מהמצב במקרים מורכבים, למשל שכלול של אחוזי הנכות ממספר ליקויים רפואיים, תוספת לקצבה או שילוב בין קצבאות נפרדות, ניהול הליכי פשרה מול הגוף המפצה על סכום הפיצויים, ייצוג בוועדה הרפואית או בבדיקות לאבחון מצב סיעודי, ניהול תביעות תאונות עבודה במקביל לתביעת המעסיק בגין רשלנות, עמידה על זכויות החולה בעת קבלת הטיפולים השונים לאבחון היקף הנזק ועוד.
מדובר בגורם משפטי מוסמך המנהל תהליכים, לעתים גם מאבקים, בכל מצב של פציעה, מחלה או בעיה בריאותית. עורך הדין נדרש לפעולות משפטיות שונות כדי לבטל את קיפוח הזכויות או לספק זכויות מסוימות הנובעות מהמקרה ובכך למנוע מהנפגעים להידרדר ברמת אורח חייהם, בעיקר במובן הכלכלי.
מכלול הזכויות רחב ונע בין זכויות בסיסיות שמגיעות לאזרחי המדינה כמו סל הבריאות בקופות החולים, קצבאות מהביטוח הלאומי במקרים שונים, מימון טיפולים ואשפוזים במקרה של תאונות עבודה, פיצוי אוטומטי לנפגעי תאונות דרכים, כיסוי למצבי אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה ועוד.
כאשר הזכויות מבוססות על מנגנון של פיצוי או תגמול כספי, נדרשת כברת דרך בירוקרטית לקבלתו. דרך זו מכילה אתגרים רבים, שהפתרון להם יהיה רק בכלים משפטיים השמורים לעורכי הדין המקצועיים בתחום. אם ברצונכם לתבוע פיצויים, קצבת נכות או זכויות נוספות הנובעות ממצב רפואי קיים, פנו למשרדנו ונסייע לכם.
יש לשמור היטב את כל הניירת והתיעוד שמעידים על האירוע ועל הנזקים ממנו ולפנות בהקדם למשרדנו להערכת הפיצויים ואפשרויות התביעה בנושא.
