הציפייה הלגיטימית של כל אדם המשלם לחברת ביטוח, היא שבבוא היום, כשיצטרך להפעיל את הפוליסה, חברת הביטוח תמלא את התחייבותה כלפיו ותשלם לו את תגמולי הביטוח המגיעים לו. אולם ציפיות לחוד ומציאות לחוד. מבוטחים רבים בישראל מגלים לחרדתם הרבה, כי ברגע האמת – אין להם כתובת. אם גם אתם נקלעתם חלילה למצב כזה, עורך דין לענייני ביטוח הוא הגורם שאליו תרצו לפנות כדי לממש את זכויותיכם הביטוחיות ולקבל את הכספים המגיעים לכם.
על הצורך בעורך דין לענייני ביטוח
אין זה סוד שחברות הביטוח בישראל הן גופי ענק, המצוידים במחלקות משפטיות הפועלות כמכונה משומנת היטב, ונשענות על סוללה של עורכי דין, האחראים להגן על האינטרסים של המבטחת בכל מצב. לא נכחיש גם, כי חברות ביטוח הן בראש ובראשונה גופים כלכליים שהוקמו לתכלית קפיטליסטית ולא אלטרואיסטית, ולכן הן אינן ממהרות לשלם למבוטחיהן. עובדות אלו, הן שהופכות את ההתמודדות של האזרח הקטן מול גופי הביטוח למאתגרת מאין כמוה, כאשר עסקינן במימוש זכויות ביטוחיות. בדיוק משום כך, נדרש סיוע מקצועי של עורך דין לענייני ביטוח, כל אימת שאדם נתקל בקשיים בקבלת הכספים המגיעים לו מהמבטחת שלו.
הידעתם? חברות הביטוח בישראל דוחות יותר מ- 30 אחוזים מתביעות הביטוח המוגשות להן
לחברות ביטוח יש סיבות שונות ומשונות שבגינן הן נוטות לדחות על הסף את תביעות הביטוח של לקוחותיהן. בין הטענות הנפוצות יותר שמבוטחים נתקלים בהן, ישנן: הטענה להתיישנות התביעה, טענה ל"אי גילוי" של מידע רפואי בשאלון הבריאות בהצטרפות, טענה לחריגה מתנאי הפוליסה, וכן הלאה. אולם אין הצדקה לקבלת טענותיה של המבטחת בתור עובדה מוגמרת, וכמעט תמיד ישנו מקום לנסות ולרדת לשורש העניין.
במקרים רבים, כאשר מבוטחים שתביעותיהם נדחו בתואנות שונות, פונים לעורך דין לענייני ביטוח, מתברר כי בנימוקי המבטחת אין ממש ומוחלט להגיש ערעור על החלטתה. לא אחת, באמצעות הגשת חוות דעת של רופא מומחה ומכתב מעורך דין לענייני ביטוח ניתן להפוך בקלות יחסית את החלטת חברת הביטוח בדבר התביעה, ולקבל את תגמולי הביטוח שמגיעים למבוטח, חרף הדחייה הראשונית.
הנסיבות שבהן מתעורר הצורך לפנות לעורך דין לענייני ביטוח
חברות הביטוח בישראל, נוהגות להשתמש באמתלות שונות לדחיית תביעות של מבוטחים. להלן הנפוצות ביניהן, שההתמודדות עמן מצריכה לא אחת סיוע מעורך דין המתמחה בדיני ביטוח:
- טענת ההתיישנות – בכל הנוגע לתביעות ביטוח, חלה תקופת התיישנות בת 3 שנים, בהתאם לחוק חוזה הביטוח. פירושו של דבר הוא כי מבוטחים עשויים לגלות שפספסו את חלון הזמן להגשת תביעת הביטוח שלהם.
- חריגה מתנאי הזכאות בפוליסה – פעמים רבות מבטחות דוחות תביעות של מבוטחים בטענה שהאירוע שבגינו הוגשה התביעה אינו נחשב למעשה כאירוע ביטוחי על פי תנאי הפוליסה. לדוגמא, ההגדרה הביטוחית לחולה סיעודי נשענת על שישה מבחנים תפקודיים שמתוכם המבוטח אינו מצליח לבצע 2-3 פעולות בסיסיות הדרושות לקיום שגרת יומיום תקינה. אולם הלכה למעשה, הגדרת הזכאות לתגמולי הביטוח מהביטוח הסיעודי על בסיס המבחנים הללו, אינה תמיד חד ערכית ולעיתים היא פתוחה לפרשנות. במקרים אלו למשל, עורך הדין לענייני ביטוח, אחראי לבדוק מקרוב את פרטי התביעה על מנת לגלות אם ניתן לערער על טענת המבטחת לכך שאין הצדקה להגשתה.
- טענה להסתרת מידע רפואי קודם על ידי המבוטח – אחת הטקטיקות הנפוצות של חברות ביטוח שממאנות לשלם למבוטחיהן, היא לטעון שהמבוטח הסתיר מפניהן מידע רפואי חשוב הנוגע למצבו הרפואי במעמד ההצטרפות לפוליסה ומילוי שאלון הבריאות. כך, כאשר אדם מגיש תביעת ביטוח, הוא נתקל במקרים רבים בטענה מצד המבטחת, כי הבעיה הרפואית שבגינה הוא תובע, היתה קיימת עוד טרום הצטרפותו לפוליסה, והיות ולא הצהיר עליה כנדרש, חובתה הביטוחית של המבטחת כלפי המבוטח – בטלה. מכאן שישנה משמעות מכרעת למילוי מדויק ומפורט של כל הפרטים הרפואיים בעת ההצטרפות לביטוח חדש. אולם גם במידה וחברת הביטוח טוענת לאי גילוי מצידכם, אין בהכרח מדובר ב"סוף פסוק", אלא שווה להיוועץ בעורך דין לענייני ביטוח.
- מצב רפואי המוחרג מהפוליסה – פוליסות ביטוח רבות מכילות מגוון החרגות שעלולות להותיר את המבוטח נטול כיסוי ביטוחי ברגע האמת. אולם גם במצבים כאלו, סיוע מעורך דין לתביעות ביטוח יכול לבטל את רוע הגזירה ולאפשר את אישורה של תביעת הביטוח.
בסיכומו של דבר, כשחברת הביטוח דוחה תביעה של מבוטח, החוק מחיל את חובת ההוכחה על המבטחת. לכן הפנייה לסיוע משפטי של עורך דין ביטוח איכותי יכולה להפוך את המצב על פיו ולאפשר לו לקבל את הפיצוי הכספי המלא שמגיע לו חרף סירובה הראשוני של המבטחת לאשר את התביעה.
כמה עולה לשכור את שירותיו של עורך דין לענייני ביטוח?
אנשים רבים נמנעים מהסתייעות בשירותיו של עורך דין דיני ביטוח, מפאת החשש מהאפשרות שיגבה מהם שכר טרחה גבוה שלא יוכלו לעמוד בו. למרבה הצער, אנשים אלו יוצאים כששכרם בהפסדם מהמצב, היות והם נאלצים להשלים עם החלטותיה של חברת הביטוח במקום לממש את זכויותיהם שיש להן שווי כספי לא מבוטל. הסכומים שאותם ניתן להשיג מחברת הביטוח בעזרת עורך דין מיומן לדיני ביטוח, עולים במרבית המקרים על גובה שכר הטרחה המשולם לעורך הדין, וממילא – מקובל כי בתביעות ביטוח שהתובע זכה בהן, שכר הטרחה מכוסה ברובו על ידי הנתבעת – קרי, חברת הביטוח. באופן זה, יוצא בפועל שהלקוחות אינם נדרשים לשלם לעורך הדין סכומים משמעותיים מכיסם הפרטי ברוב המקרים, ולעיתים אף פטורים לחלוטין מלשלם בעצמם.
הערך המוסף של עורך דין לענייני ביטוח
דיני הביטוח בישראל הם עולם תוכן מורכב וסבוך, שמטבעו אינו נהיר לאדם הממוצע. הדבר הופך מורכב אף יותר בהקשר לביטוחים פנסיוניים שהפכו לנחלת הכלל רק החל משנת 2008, בעקבות כניסתו לתוקף של צו ההרחבה לפנסיית חובה בישראל.
למרבה הצער, לא אחת נוצרים עיוותי דין כאשר מתברר שגם שופטי בתי המשפט אינם בקיאים דיה בתנאי פוליסות הביטוח ותקנוניהן של המבטחות, המשתנים לפרקים ומחייבים היכרות מעמיקה מאוד, ומקרוב. מאחר והיושבים בדין אינם נדרשים בהכרח להיות מומחים בכל תחום ותחומים שבו הם אמורים לפסוק, התוצאה במקרים רבים היא כי בהעדר ייצוג משפטי של עו"ד לענייני ביטוח, האינטרסים של המבוטח בהקשר לסוגיית הביטוח המגיעה לטיפולו של בית המשפט – אינם מתממשים כהלכה.
מכאן החשיבות העצומה הגלומה בייצוג משפטי מקצועי של עורך דין לתביעות ביטוח, ששפת הביטוח היא כשפה שנייה לו והוא שולט במונחיה לפרטי פרטים. זהו הבסיס לכך שבבואו של אדם מן היישוב לתבוע את מימוש זכויותיו המלא מחברת הביטוח שלו, טענותיו תוצגנה באופן שישיא את האינטרסים שלו ויאפשר למצות את מלוא הסעדים המגיעים לו, חרף ניסיונותיה של המבטחת להתנער מחבותה כלפיו בתואנות שווא.
בשורה התחתונה
אף שחברות הביטוח מנסות בהכרח למזער את הוצאותיהן ולכן דוחות תביעות ביטוח רבות, אין פירושו של דבר כי החלטת חברת הביטוח היא בהכרח "סוף פסוק". במקרים רבים, עצם הפנייה לחברת הביטוח בעזרתו של עורך דין לענייני ביטוח, מביאה לכך שהמבטחת חוזרת בה מסירובה לשלם ומפצה את המבוטח בהקדם.
