אוטיזם מהווה רצף של הפרעות בהן קיים קושי באינטראקציה תקשורתית וחברתית. בישראל, אחד מכל 200 ילדים מאובחן על הרצף האוטיסטי כאשר הן ילדים והן מבוגרים מאובחנים, שונים זה מזה ביחס לאופן שבו הם מתפקדים. תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם מהווה את אחת הזכויות הכלכליות המשמעותיות ביותר עבורם ועבור בני משפחתם ובמאמר זה יפורט כיצד לממש אותה בהצלחה.
זכויות לילדים אוטיסטיים ובני משפחתם
משפחות לילדים על הרצף האוטיסטי מתמודדות עם הורות מאתגרת בכל המובנים. כדי להקל על בני המשפחה נוצרו מכוח החוק תנאים מזכים בהטבות ובסיוע כלכלי, ביניהם גם גמלת ילד נכה מהמוסד לביטוח הלאומי, קבלת קצבת נכות החל מגיל 18, תוכניות שילוב במוסדות חינוך מיוחד וקבלת סל שירותים רפואיים בתחום התפתחות הילד. בנוסף זכאית המשפחה להטבות כמו נקודות זכות במס הכנסה, הנחה במס רכישה וגם הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי.
תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם – איך ומתי?
הביטוח הסיעודי הניתן גם למאובחנים על הרצף, מהווה זכות כלכלית משמעותית וחשובה. הכיסוי הסיעודי הנפוץ ביותר מתקיים כיום דרך קופות החולים וניתן להצטרף אליו באופן יזום, ללא כל תנאי הצטרפות נוספים מלבד היותכם חברי הקופה. סוג אחר ופחות נפוץ של כיסוי ניתן דרך חברות הביטוח הפרטיות, כאשר רק קומץ מתוכן מחזיקות כיום בביטוח זה ומתנות אותו בתשלום פרמיה יחסית יקרה.
יחד עם זאת, ישנם מספר הבדלים בין הכיסוי בקופות החולים לביטוח הפרטי. הראשון הוא העובדה שילדים עד לגיל 18 מצטרפים לביטוח ללא כל עלות. יחד עם זאת, בהפעלת ביטוח זה ישולמו התגמולים למשך 5 שנים בלבד, להבדיל מהכיסוי הפרטי אותו ניתן להתאים באופן אישי.
מומלץ גם לבדוק האם לאחד מההורים קיים כיסוי סיעודי גם עבור הילדים ממקום העבודה. חברות ותאגידים רבים מצרפים את בני המשפחה אל הביטוח ולכן מומלץ להתעדכן בנושא. הדבר יסייע לכם בבוא הצורך לתבוע, להחליט על הגורם המתאים ביותר לתביעה, שכן לא ניתן לתבוע "כפל" משני מבטחים שונים.
הגדרתו של מצב סיעודי אוטיזם
אמנם המונח "סיעודי" נקשר לאנשים הזקוקים לעזרה ולהשגחה למשל באכילה או בהליכה, אך במקרה של אוטיזם ניתן לממש את הגמלה בהינתן התנאים הבאים:
- צורך בסיוע חלקי עד מלא בפעולות היומיום, כמו לבישה, אכילה, רחצה.
- אין צורך בסיוע בפעולות היומיום אותן הילד מבצע לבדו באופן תקין, אך הוא חי בעולם משלו, לא מבין את הנחיצות בפעולות אלה ולכן דרושה לו הכוונה והדרכה בביצוען שוב ושוב.
- כאשר קיים הצורך בהשגחה.
כאן חשוב להבהיר כי ההגדרה הסיעודית לא מתייחסת לחוסר תפקוד אלא לקושי תפקודי – זהו פרט חשוב ומהותי מאוד שרוב המבוטחים אינם מכירים והדבר מביא לא פעם לדחיית תביעתם על הסף. לאור הנושא, מומלץ שעורך דין מיומן ילווה את ההורים בהליך התביעה ויוודא כי היא מוגשת תחת ההגדרות המדויקות למצב.
הסכומים הכספיים המזכים
כאמור, אבחון על הרצף מביא לקבלת זכויות והטבות שונות, בראשן מתן גמלת ילד נכה מהביטוח הלאומי בסך כ-3,000 ש"ח לחודש. התגמול עבור ילדים שתלויים לחלוטין בעזרת הזולת (בכפוף לתוצאות מבחן התלות) ינוע בין קצבאות של 3,534 ₪ ועד 7,168 ₪ – הקצבה המקסימלית הניתנת לבעלי נכות בשיעור 235%.
בחברות הביטוח, הגמלות הסיעודיות עומדות על תשלום של 5,000-10,000 ₪ בחודש, כאמור לתקופה בת 5 שנים אם הביטוח שייך לאחת מקופות החולים. הסכום המקסימלי של הקצבה יינתן רק לילדים השוהים במוסד סיעודי או שיקומי. הסכום המינימלי יינתן לשוהים בביתם.
על מבחן התלות (ADL) הקובע את ההגדרה הרפואית והקצבה המתאימה לה
חברות הביטוח השונות (לרבות הביטוח הלאומי) משתמשות במבחן בשםADL (Activities of Daily Living) לצורך קביעת המצב הסיעודי. מבחן זה קובע שש פעולות בסיסיות ויומיומיות, כאשר בהעדר האפשרות לבצע שלוש מתוכן בשיעור של יותר מ-50%, תחול הגדרה סיעודית. להלן 6 הפעולות:
- מעבר משכיבה לישיבה או מישיבה לעמידה
- הליכה (התניידות)
- רחצה – מכילה בתוכה שלוש פעולות כך שדי רק באי קיומה של אחת מהן כדי להכיר במצב הסיעודי: רחצת פלג גוף עליון, גוף תחתון, כניסה ויציאה מהמקלחת.
- אכילה ושתייה (חברות הביטוח בשונה מהביטוח הלאומי לא מתחשבת ביכולת לחמם או להגיש אוכל)
- התלבשות והתפשטות (כולל לבישת בגדים תחתונים ונעילת נעליים)
- שליטה בסוגרים.
מה עושים כאשר חברת הביטוח דוחה את תביעת הביטוח הסיעודי?
כידוע, חברות הביטוח לא ממהרות לשלם תגמולים למבוטחים, על אף הצורך ההכרחי בכך בקרב משפחות לילדים אוטיסטים. חברת הביטוח עשויה להשתמש בתירוצים כמו העובדה שהמבוטח לא מוגדר "תשוש נפש" וכי הוא יכול לבצע את כל פעילויות היומיום – למשל להתרחץ או לאכול לבד.
בפועל, צריך לזכור כי מצב זה שונה מהמאפיינים הקיימים אצל חלק גדול מהאוטיסטיים, שכן לא העדר ביצוע הפעולה היא הבעיה, אלא היכולת של הילד להבין את הסכנה הכרוכה בה (למשל ויסות הזרם בעת הרחצה) או אחת חשיבותה הבסיסית (למשל מתי ללכת לעשות את צרכיו). מצבים אלה דורשים מההורים לבצע השגחה צמודה וקפדנית תמידית על ילדם, כך שהם נעזרים במטפלת.
בנוסף, לא פעם מעלה חברת הביטוח טענה לגביה המצב הסיעודי החל טרם גיל 3 ולכן חברת הביטוח פטורה מתשלום. טענה זו איננה תמיד חוקית מאחר וצריך להוכיח תיעוד למצב הסיעודי במשך 3 השנים הראשונות. אם קיים, אזי חובה על המבטחת לספק את גמלת הסיעוד.
אל תישארו ללא ליווי משפטי מלא למימוש תגמולי הביטוח
הורים רבים מוותרים מראש במאבק המתיש מול הגורמים המפצים וכך מפסידים חלק ניכר וחשוב מזכויותיהם. חברות הביטוח שמודעות לכך, מנצלות את הנתון לטובתן ולכן רק עורך דין המתמחה בתחום הביטוח, בדגש על ייצוג משפחות לילדים אוטיסטיים בקבלת גמלת הסיעוד יוכל להקל על המשפחה בתהליך ובקבלת התגמולים המלאים להם היא זכאית.
להתייעצות בנושא ולקבלת ליווי מקצועי מול חברת הביטוח בכל שלב, פנו למשרד עורכי הדין אונגר שויגמן.
ביטוח זה ניתן לבעלי כיסוי סיעודי בהוכחת אבחנה על הרצף האוטיסטי ובהתאם לביצוע מבחן תלות (מבחן ADL) והצגת מצבו האישי של הילד, המשתנה ממקרה למקרה.
מאחר ולא כל ילד שמצוי על הרצף בהכרח מתקשה בפעולות הבסיסיות אותן קובעת ההגדרה הסיעודית, יש להתמודד עם חברת הביטוח באמצעות עורך דין, שיבהיר את הקושי שבהבנת ביצוע הפעולה או ביכולת לנהל אותה באופן עצמאי.
אוטיזם מקנה קבלת גמלת ילד נכה מהמוסד לביטוח הלאומי, לצד הטבות שונות במס הכנסה, סל מטעם משרד הבריאות שמקנה טיפולים להתפתחות הילד וסל שילוב במוסדות החינוך המיוחד. בהתאם לתנאים הספציפיים של כל ילד, ייתכן שיינתנו גם גמלת ניידות, הנחות בתשלום חשבונות ועוד.
אם חברת הביטוח מערימה קשיים ואף דחתה את תביעתכם, אם תנאי הפוליסה המזכים אינם ברורים לכם או אם ברשותכם כמה ביטוחים ואתם מתלבטים את מי מהם לתבוע – ניתן לפנות למשרד עוה"ד אונגר שויגמן להתייעצות מקצועית.
