אדם שמכוסה בפוליסה מתאימה ושחווה תאונה המסבה לו נזק גופני, רשאי להגיש תביעת תאונות אישיות לחברת הביטוח ולקבל את התגמולים המובטחים לו. במאמר זה נדון במאפייני ביטוח התאונות האישיות, כיצד לפעול במקרה של פציעה ומה עושים כאשר התביעה נדחית?
מהי תאונה לפי חוק?
תאונה מוגדרת בחוק כאירוע פתאומי ובלתי מתוכנן, שנגרם מגורם חיצוני והסב למבוטח נזק פיזי או נפשי. למרות ההגדרה הברורה למדי, עדיין קיימת במסגרתה מחלוקת תמידית בין מבוטחים לחברות הביטוח, אותה אפשר לתאר דרך המקרה הבא:
מעשה במבוטח בעל פוליסה לתאונות אישיות, שהגיע לביתו של חבר כדי לסייע לו בתיקון של מחשב נייד, שתה עמו לאחר מכן אלכוהול ויצא לרחוב רגלית כדי להתאוורר. באותו הרגע הגיח רכב מהכביש שלצידו פסע המבוטח ופגע בו, בתאונה שהוגדרה כפגע וברח.
במקרה כזה, הרי שמדובר במובהק באירוע המוגדר כתאונה לפי חוק. אלא שחברת הביטוח סירבה לפצות משום שהמבוטח היה שתוי, קפץ אל הכביש לדברי עדים למקרה ולכן אלמנט ה"פתאומיות" שבהגדרה בטל ומבוטל. בנוסף אותה הפוליסה החריגה מצבים של איבוד לדעת או ניסיון לאיבוד הדעת, טירוף הדעת ושימוש באלכוהול, כך שאין לפצות אותו בכל מקרה.
אלא שלפי החוק, גם אם התרשל אותו נפגע בכך ששתה אלכוהול, היה שיכור כלוט ואף פסע לצד הכביש באופן מסוכן, אין הדבר שולל את קיומה של התאונה או שולל את מהותה ותכליתה של הפוליסה, ככזו שתבטח אירוע שגרם לנזק בעקבות מעשה לא מתוכנן ובלתי נשלט מצד המבוטח. לאור אלה ובשל הקושי של חברת הביטוח להוכיח את טענותיה בישורת המשפטית, פוצה הנפגע בסכום הפוליסה המלא.
על הכיסוי המתקיים בביטוח תאונות אישיות
חלק משמעותי מהפגיעות הגופניות כרוך בהוצאות רבות, שאינן נובעות רק מהטיפול הרפואי או מהלך השיקום. הנה למשל, נפגעת ששברה את רגלה לאחר שהחליקה בביתה והפכה באופן זמני למוגבלת בתנועה, עשויה להתמודד עם סביבה ביתית שלא ערוכה להתניידות עם כיסא גלגלים או קביים, נדרשת לרכב הסעות מיוחד לצורך טיפולים וסידורים שונים וכל אלה עוד מבלי להזכיר את שכרה שבינתיים נפגע.
כל אלה יכולים להיות מכוסים, בתנאי שקיים לנפגעת ביטוח תאונות אישיות.
ביטוח זה מספק פיצויים בשיעור שנקבע מבעוד מועד בפוליסה עליה חתמו המבוטחים וזאת בהתאם לשיקול דעתם ביצירת הביטוח. הכיסוי תקף בכל זמן ומקום כולל בחו"ל ומתאים למגוון גדול של תאונות, לרבות תאונות דרכים בחלק מהפוליסות, נפילות, החלקות, פציעות ספורט ועוד, וזאת ללא כל קשר לאחריות המבוטח בגרימת התאונה (למעט במקרים שמצוינים במפורש בפוליסה, בדומה לדוגמה שהצגנו לעיל).
ביטוח תאונות אישיות עשוי לכלול בתוכו גם הרחבות אפשריות כמו ניתוחים, שברים, אשפוזים, כוויות, נכות תעסוקתית, מצב סיעודי, אובדן כושר עבודה, ימי החלמה ומוות.
הגשת תביעת תאונות אישיות
מבוטחים רבים שנפגעו בתאונה אישית, נדהמו לגלות כי הביטוח דחה את תביעתם בסיבות שונות ומשונות. בנקודה זו ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח ואף להגיש כנגדה תביעה בבית המשפט אם הערעור לא צלח. בבית המשפט יש להוכיח כי הפוליסה שברשותכם אכן תקפה, או שהייתה תקפה בתאריך בו אירעה התאונה וכן את הנזק שנגרם כתוצאה ממנה.
כמו כן, יש להוכיח את קיומה של התאונה וזאת בהתאם להגדרה החוקית של המונח כפי שהצגנו בתחילת המאמר. חשוב להבהיר שלא כל פגיעה אפשרית היא תוצאה של תאונה ולעתים היא נגרמת כתוצאה ממצב חוזר כמו למשל שחיקה בברכיים כתוצאה מפעילות ספורטיבית אינטנסיבית, פריקת כתף או כל מצב שדורש הפעלה תדירה חוזרת ונשנית של אותם האיברים.
האם פוליסת תאונות אישיות מקנה פיצויים גם מתאונת דרכים?
חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים מאפשר לנפגעים לקבל פיצוי כספי מחברת ביטוח החובה לרכב, כאשר מי שבבעלותו פוליסה מתאימה רשאי להגיש במקביל תביעת תאונות אישיות. יחד עם זאת, צריך לזכור שפוליסות רבות מחריגות את תאונות הדרכים או מתנות את הפיצוי ברמת האשמה והמעורבות בתאונה – שלא כמו הפיצויים מחברת ביטוח הרכב, שיינתנו בכל מקרה.
ולכן במקרים שבהם קיים למבוטח פיצוי כפול, יש לבדוק לעומק את הזכאות ואופן מימוש הכיסוי מול עורך דין תאונות מיומן.
תאונה אישית בדרך לעבודה או בחזרה ממנה
עקרונית, תאונה שהתרחשה בדרך למקום העבודה של המבוטח או בחזרה ממנו הביתה, מהווה תאונת עבודה בהגדרה. לכן החוק הקובע לעניין הפיצויים אינו משתייך לתביעת תאונות אישיות כי אם למוסד לביטוח הלאומי המפצה בתשלום דמי פגיעה. למרות התקנות, במקרים שבהם המוסד לביטוח הלאומי דוחה את התביעה משום שהיא אינה עומדת בהגדרה המדויקת, ניתן יהיה להגיש תביעת תאונות אישיות ולקבל פיצוי כספי בכל מקרה.
תביעת תאונות אישיות תלמידים
החוק בישראל קובע כי כלל ילדי מערכת החינוך מגילאי הגן ועד לסיום התיכון יבוטחו מידי שנה בביטוח תאונות אישיות סטנדרטי, במסגרתו מבוטחים התלמידים בכל מקום בארץ ובעולם, 24/7 לאורך כל השנה.
בשל הגדרות הפוליסה, תביעת תאונות אישיות תלמידים לא תתאפשר במצב של נזקים מפעולות איבה, תאונת דרכים (למעט תאונה שהתרחשה בחו"ל במסגרת רפואית כלשהי), רשלנות רפואית או תאונת עבודה – להם קיים גורם אחר המפצה כספית לפי חוק. קיימת האפשרות ליצור לכיסוי הבסיסי הרחבות שונות ובכך לכלול תאונות אפשריות נוספות.
נדרשתם להגיש תביעת תאונות אישיות?
ניתן לפנות לחברת הביטוח עצמאית, אך בשל פערי הידע והכוח המשפטי בין תובעים לחברות הביטוח, רצוי שעורך דין מטעמכם יוודא כי ניתנות לכם מלוא הזכויות מחברת הביטוח ושאופן הגשת התביעה מונע פתח לדחייתה בנסיבות בלתי מוצדקות. במקרים רבים עורך הדין יוכל למקסם את הפיצוי שתקבלו ולהעריך את סוג הפוליסה המדויקת שכדאי להפעיל בעת התרחשות המקרה.
להתייעצות משפטית עם משרד עורכי הדין אונגר שויגמן בנושא וקבלת ייצוג איכותי עד לקבלת תגמולי הפוליסה המלאים – פנו אלינו כבר עכשיו.
מדובר בביטוח פרטי הנוצר מיוזמתו של אדם מול חברת הביטוח (למעט ביטוחי תלמידים הנוצרים עבורם אוטומטית במוסד המלמד), המכסה תאונות שהתרחשו בכל מקום ובכל זמן, למעט תאונות עבודה.
יש להגיש לחברה המבטחת טופס תביעה ולצרף אליו את כל המסמכים המתעדים את התאונה והנזקים שנגרמו ממנה. על מנת לצמצמם את הסיכויים לדחיית התביעה, רצוי לקבל ייעוץ משפטי מקדים.
על פניו המקרה נכלל בהגדרה למונח תאונה, אך הפיצויים יינתנו כל עוד לא מדובר במצב רפואי חוזר או כרוני, אלא כמקרה בודד. במצבים אלה חברת הביטוח תנסה להסתייג מהפיצויים ולכן חשוב מאוד לפעול רק בליווי משפטי מלא.
בהחלט, שהרי מדובר בתאונה להגדרת הפוליסה. יחד עם זאת, תאונה שכזו עשויה להיחשב גם כתאונת דרכים ולכן יש לתת את הדעת לגבי הפוליסה שצריך להפעיל קודם, על מנת למקסם את סכום הפיצויים ולמנוע "התנגשות" בין שני הכיסויים הקיימים (ביטוח החובה אל מול ביטוח תאונות אישיות).
