כאשר מצבו הרפואי או הנפשי של אדם מונע ממנו להמשיך לעבוד בעבודתו וזאת כתוצאה ממחלה קשה, ניתן לקבוע כי הוא נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מחלות קשות. מאמר זה מהווה מבוא לסוגיית אובדן הכושר בשל מחלה קשה ולאפשרויות הפיצוי במקרים אלה.
פוליסת אובדן כושר עבודה – מהותה וחשיבותה
ביטוחי אובדן כושר עבודה נועדו לכסות מפני מקרים בלתי צפויים, לעתים פתאומיים כמו פציעה, תאונה או מחלה, בהם נבצר מהנפגע להמשיך לעבוד ולהתפרנס. מצבו הבריאותי הירוד של הנפגע מונע ממנו את יכולת התעסוקה כפי שהייתה שמורה לו עוד קודם ובכך גורע הדבר מרמת חייו ומיכולותיו הכלכליות מכאן והלאה.
אירועים אלה מכוסים בפוליסה ייחודית הן במישור הפרטי והן במסגרת קרנות הפנסיה החדשות (קרנות ברירת המחדל), בהן קיים מרכיב ביטוחי לקצבת שארים, קצבת זקנה ופנסיית אובדן כושר עבודה (פנסיית נכות). פוליסה זו מתקיימת גם במסגרת ביטוחי המנהלים אם כי תחת הגדרות זכאות שונות עליהן נפרט בהמשך המאמר.
אובדן כושר עבודה מחלות קשות בחברת הביטוח
פוליסת הביטוח לאובדן כושר עבודה מחלות קשות מבטיחה פיצוי כספי בסכום כספי ידוע מראש במקרה של מחלה הנכללת ברשימת המחלות הקשות של חברת הביטוח. רשימה זו יחסית זהה בין חברות הביטוח השונות וכוללת מחלות כמו סרטן, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב (התקף לב), ניתוח מעקפי או מסתמי, טרשת נפוצה, קרדיומיופטיה וניתוח אבי העורקים.
זוהי למעשה הרשימה הבסיסית והעיקרית של מחלות הנחשבות "קשות", אך היא אינה סופית. חברת הביטוח שומרת לעצמה על שיקול הדעת להגדיר כך גם מחלות נוספות, כך שגם מחלות קשות אחרות כמו אי ספיקת כליות או כבד וגם מחלת ריאות כרונית מוגדרות בחלק מהחברות כמחלות מכוסות.
עליכם לדעת שחברות הביטוח מחויבות לעדכן אחת לשלוש שנים לכל היותר את הגדרתן למחלה קשה במסגרת הפוליסות שהן משווקות. חובה נוספת היא להציג ולפרט כל מחלה קשה ולתעד את מקורות המידע הרפואיים עליהם התבססה המבטחת בקביעת הגדרתה לכל מחלה.
זכאות לתשלום הפיצויים בפוליסת אובדן כושר עבודה מחלות קשות
תכלית הפוליסה היא לשלם תגמולים למבוטח כתחליף להכנסתו, כך שלא מדובר בתגמולים המתקבלים בכל מחלה וגם לא בנסיבות מסוימות שגרמו לה, כמו למשל סייג מרכזי מאוד לשימוש בסמים ואלכוהול, שכתוצאה מהם נגרמה מחלה קשה.
עקרונית, הזכאות המדויקת נבחנת בהתאם לתנאי הפוליסה הקיימת – האם המבוטח יפוצה אם חל אובדן כושר עבודה לתפקיד ספציפי ומסוים מאוד אותו הוא מבצע, או שמא יפוצה אם וכאשר איננו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל "עיסוק סביר" אחר. בדרך כלל, יידרש אובדן כושר בשיעור של 75%, כאשר חלק מהפוליסות מתירות הרחבה לאובדן כושר עבודה חלקי משיעור 25% ומעלה.
האם אפשר לעבוד במקביל לפיצוי אובדן כושר עבודה?
התשובה לכך תלויה מאוד בהגדרות הפוליסה, אם כי ישנם גורמים נוספים שצריך להתייחס אליהם. רוב חברות הביטוח מציבות בפני מבוטחיהן תנאי, לפיו אין לעבוד ולקבל במקביל הכנסות אחרות. ולכן אם "ייתפס" המבוטח, הפיצויים שלו עלולים להישלל ממנו.
ובהינתן הדברים האלה, חשוב לציין כי ישנם בהחלט מקרים בהם יתאפשר למבוטח לעבוד, בדגש על קבלת הכנסות מפעילות שבוצעה טרם אובדן הכושר. כל עוד הכנסות אלה מתרחשות בהיקף של 25% לכל היותר (שהרי תגמול הביטוח הינו באובדן כושר של 75%) ניתן יהיה לטעון שהמבוטח מתאמץ לייצר הכנסה חרף מגבלתו, שלא מתוך מניעים פסולים ובעקבות לחצים כלכליים וכי אין בכך כדי לערער על הנכות התפקודית והזכאות שלו לתגמולים.
כל ההבדלים בין סוגי ותנאי פוליסות אובדן כושר העבודה
כל הביטוחים המשווקים בתחום אובדן הכושר נבדלים זה מזה בפרמיה החודשית, סכום התגמולים והגדרת מקרה הביטוח. בשוק ניתן למצוא שלושה מוצרים עיקריים הנפרדים זה מזה בגורמים אלה:
פוליסה בסיסית
פוליסה שמתנה את יכולתו של החולה לעבוד באופן קבוע ומלא או באופן זמני בכל עבודה שהיא, בשיעור של 75%. פירוש הדבר הוא שרק במקרים מאוד קשים וקיצוניים התגמולים יינתנו, שכן מצבו של המבוטח לא מאפשר לו לעבוד באף עבודה. זהו סוג הפוליסה שמתקיים בקרנות הפנסיה.
פוליסה לפי עיסוק סביר
כאן התגמולים יינתנו לא רק אם וכאשר לא מסוגל המבוטח לבצע את עבודתו הנוכחית, אלא כל עוד אינו מסוגל גם לכל עיסוק סביר אחר בהתאם להכשרתו, השכלתו וכישוריו. הגדרה זו מכשילה חלק גדול מאד מהתביעות, שכן היא נתונה לפרשנות רחבה.
פוליסה עיסוקית
זהו כיסוי שניתן במקרה שבו המבוטח לא יכול לעבוד בעבודה הספציפית ובתפקיד הספציפי בהם עסק טרם אובדן הכושר. זוהי הפוליסה האיכותית ביותר והמצויה ברוב ביטוחי המנהלים, אם כי היא מוגבלת בזמן מסוים, שלאחריו בוחנים את אובדן הכושר לפי העיסוק הסביר.
איבדתי את כושר עבודתי. איך לפעול?
הכינו את התיק הרפואי – זה הזמן לרכז את כל המסמכים הרפואיים, לגשת לרופאים תעסוקתיים ולרופאים מומחים מתאימים ולצבור סיכומי ביקור, צילומים, אבחונים, הפניות, מרשמים ועוד.
הגישו תביעה לביטוח הלאומי – יש לפעול לקבלת קצבת נכות כללית עקב מחלתכם מהביטוח הלאומי. למרות שאין על פניו קשר בין הנכות לשיעור אובדן הכושר, הדבר יהווה גושפנקה לטענותיכם מול הביטוח, במקביל לקבלת תגמולים שמגיעים לכם גם מכאן בכל מקרה.
קראו לעומק וביסודיות את פוליסת אובדן הכושר – זה הזמן לברר מהי הפוליסה הקיימת לכם במדויק ומהם התנאים המדויקים למימושה. משסיימתם לעשות זאת, יש למסור טופס תביעה מתאים לחברת הביטוח. זכרו שתשלום התגמולים דורש ברוב המקרים תקופת המתנה של 3 חודשים.
היזהרו מחוקרי הביטוח – חברות הביטוח מעוניינות לאמת את מצבכם ובמקרים רבים גם לקבוע שהוא אינו עומד בהגדרת אובדן הכושר. הדבר נעשה על ידי מעקבים, ניסיונות לספק לכם עזרה מקצועית ואף הפעלת מניפולציות. אם אתם מיוצגים, נאסר על החוקרים לפנות אליכם ישירות, אלא רק באמצעות עורך דינכם.
עמדו על זכויותיכם – ביטוחי אובדן כושר עבודה מחלות קשות כוללים מורכבות הנוגעת לפרשנות הגדרות הפוליסה ולריבוי הדחיות מצד המבטחות. כדי שתתנהלו כראוי מול חברת הביטוח ותקבלו את שמגיע לכם, יש לפנות לעורך דין המתמחה בנזקי גוף ובדיני הביטוח. משרד עורכי הדין אונגר שויגמן ישמח לייעץ ולייצג אתכם בנושא זה, עד לקבלת התגמולים המלאים.
פוליסה זו מכסה את המבוטח במקרה של מחלה קשה, שגרמה לאיבוד חלקי או מלא, זמני או צמית של כושר העבודה וזאת בשיעור של 75%.
הכיסוי מוגבל עד 75% מממוצע השכר מ-12 חודשי העבודה שקדמו לאי הכושר. אם סכום הביטוח עולה על זה שמצוין בפוליסה, התשלום יחול על סמך הקבוע בפוליסה.
בהחלט, למעט במקרים שבהם קיים פטור על רקע נכות גבוהה, לה זכאים חלק גדול מהתובעים בגין מחלות קשות בכל מקרה. חשוב שתדעו שאם המבוטח לא העביר לביטוח אישור מפקיד שומה המורה על שיעור ניכוי המס המדויק, חברת הביטוח תנכה את השיעור המקסימלי.
יש לגשת לייעוץ משפטי אצל עו"ד המתמחה בייצוג מבוטחים ולבחון לעומק את טענות הדחייה. לא פעם מתגלות הטענות ככאלה שניתן להפריך ולערער עליהן ולכן ייצוג משפטי יגדיל את הסיכויים להפיכת ההחלטה.
